《卒中与神经疾病》杂志 2016年03期
157-159
出版日期：2016-06-24
ISSN:1007-0478
CN:42-1402/R
介入栓塞与陀螺旋转式60钴放射治疗系统联合治疗颅内巨大动静脉畸形15例疗效观察
颅内动静脉畸形(cAVM)是由于先天胚胎时期先天脑血管发育畸形所致的一种先天脑血管疾病,是神经内科常见病多发病,临床上可表现为颅内出血、癫痫发作、头痛,严重者可危及患者生命[1],在青年脑卒中事件中是最常见的病因[2],对于直径大于6cm血管畸形,本研究将其归类为巨大动静脉畸形。2011年1月～2015年1月本科共收治了直径大于6cm的颅内巨大动静脉动畸形患者15例,先经血管内栓塞治疗后再行陀螺旋转式60钴放射治疗系统放射治疗,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究收集2011年1月～2015年1月住院脑血管畸形患者共15例,其中男9例,女6例,年龄14～47岁,平均年龄(?±?岁)。临床表现为颅内出血4例,癫痫发作7例,均表现为大发作,单纯头痛4例。全部患者术前均行全脑血管造影证实,应用Spetzler-Martin[3]分级法分级Ⅴ级8例,Ⅳ级4例,Ⅲ级3例,位于大脑半球11例,小脑半球2例,基底节2例。
1.2 治疗 血管内治疗均采用Seldinger法穿刺股动脉,微导管进入畸形血管团的供血动脉,采用NBCA栓塞4例,ONXY胶栓塞11例。术后复查血管造影,栓塞面积>1/3者10例,其中5例分2次栓塞; 栓塞<1/3者5例,1例栓塞术后出血。栓塞术后间隔1～4周后行陀螺旋转式60钴放射治疗,采用3～5个靶点,分次剂量3.0～5.0 Gy,平均中心剂量39.2 Gy(37～40 Gy),平均周边剂量16.4 Gy(15～20 Gy),50%～75%等剂量线覆盖病灶,陀螺旋转式60钴放射治疗后常规脱水治疗。
1.3 疗效评定标准
根据脑AVM随访结果评定标准[3](1)优:治疗后症状改善;(2)良:轻度加重;(3)明显加重;(4)重残;(5)死亡。
1.4 反应观察
2 结 果
15例患者均进行6～48个月的随访,经DSA、CTA或MRA证实,完全闭塞者3例,治疗前后栓塞体积缩小率大于70%者12例,其中1例残留巨大动静脉瘘。经联合治疗的病例临床症状均获得改善。本组14例评为优,1例评为良,无重残及死亡病例。
3 讨 论
目前对于颅内巨大动静脉畸形的治疗,是目前临床治疗难点[4],常规采用栓塞、手术或放射治疗难以达到根治,随着血管内治疗技术和立体定向放射治疗及显微神经外科技术的发展,综合治疗显示出相对于某一种或单一治疗的明显优势,特别是对于巨大cAVM,明显提高治愈率,降低病死率。颅内巨大动静脉畸形(cAVM)每年出血风险在2%～4%,出血后第1年再出血风险增加至6%,因此对于曾经出血的巨大动静脉畸形应尽早干预。
单纯血管内栓塞治疗颅内巨大动静脉畸形,疗效并不理想,Nakstad[5]等报道,治疗48例巨大cAVM,完全栓塞仅占4%,而且需经多次分阶段进行,术中因灌注压突破而致出血,水肿等并发症较多,因此主张每次栓塞面积不超过三分之一或四分之一。但经过栓塞治疗后畸形血管团的面积不同程度缩小,血流动力学分布得到改善,以利于手术切除和放射治疗。本组病例栓塞治疗后造影证实,畸形血管团体积均有不同程度缩小,血液速度均较术前减慢。采用陀螺旋转式60钴放射治疗脑动静脉畸形是近几年应用较为广泛的技术[6],其疗效也得到了肯定,其集伽玛刀和直线加速器于一体的放疗技术,采用了直线加速器不同的“三维弹与填充适应调强”,优点在于不需要开颅,损伤小,并发症少,但也起效缓慢,对于大于6 cm, 闭塞率仅为35%,因此其疗效与颅内畸形血管团的大小、部位、照射剂量等有关。cAVM越小,陀螺旋转式60钴放射治疗效果越好,但对巨大cAVM则效果较差,并易出现并发症。且在cAVM的超微结构中合并动脉瘤者不宜行陀螺旋转式60钴放射治疗,有增加再出血风险; 合并瘘口高流速的cAVM陀螺旋转式60钴放射治疗疗效也不理想。Steinet等[6]近年来采用血管内及放射外科相结合的方法治疗较大的cAVM取得良好效果的报道。本研究分析栓塞后畸形血管团缩小,有利于提高单位体积的照射剂量达到治疗水平,血流速度减慢有利于局部血栓形成加速闭塞速度,因此提高了疗效。本组15例患者经联合治疗后疗效均较满意。据随访资料显示,所有病例畸形血管团完全闭合或部分闭合,临床症状均改善。
关于栓塞材料的选择,国内学者认为早期采用栓塞材料如颗粒栓塞均有再通可能,但使用颗粒有其优点,其栓塞进行缓慢,血液的动力学梯度变化小而不易出现栓塞后出血和水肿。随着新型材料如Glubran、NBCA、Onyx等的应用,对cAVM的栓塞安全性及疗效都明显提高,特别是近年广泛使用Onyx胶,Onyx胶为一新型液态栓塞剂,无粘连性,注入血管后沉淀为包含有钽粉的海绵状栓塞血管,能栓塞80um微血管并能永久栓塞,Onyx 胶具有可控性好,弥散性更强的优点,较之NBCA 具有明显的优越性。以前NBCA 胶作为cAVM常用栓塞剂,其易于随血流栓塞引流静脉,易于误栓,文献报道其完全栓塞率仅达10%,而Onyx 胶的完全栓塞率可达44%[7],Akin 等[8] 从病理形态学证实Onyx 胶可完全栓塞小血管管腔,且栓塞的血管较柔软,有利于进一步手术治疗。本组15例均采用NBCA、Onyx 胶栓塞,因术后短时间内均进行了陀螺旋转式60钴放射治疗,未发现1例再通,本研究认为用NBCA、Onyx胶时应注意几点,即微导管必须进行到AVM团内,如果使用Onyx胶,要根据超选造影结果选择好合适的剂量。另外,Onyx胶栓塞的一个缺点在于胶可能会漏到畸形的引流静脉中造成静脉窦栓塞,注射胶是一定要在透视下进行边注射边观察,不要让胶反流到供血动脉。还要注意推注技术,在路径图下仔细观察,全程监视,推注胶应充分利用“插入及前推”技巧,可先使胶在导管头端形成一个插头,允许使用血液阻断以便于胶向远端移动,利用等待技巧造成压力变化,使得胶更好的前向移动,发现微导管头端有返流时停止注射,等待30 s～2 min后再继续注射,返流控制在2～3 cm内,并充分考虑到影响导管回流的因素,如血管迂曲的程度、供血动脉的粗细等以免造成拨管困难。另外,本研究强调NBCA在畸形团内铸型过程应在数字减影条件下实施,注射速度应持续缓慢,使之逐渐向前弥散, 一旦铸型满意或有逆流则迅速拔出导管,避免粘管,对于病灶大、血流快的病例,多采分次栓塞和联合栓塞,这样既可以减少血液动力学变化梯度,又缩短治疗时间。此外,对于微导管进AVM 内困难的患者,应用Onyx胶获得的弥散性要好于NBCA,对于重要功能区以及深部的cAVM使用Onyx胶进行栓塞的安全性更高,因此目前常用的2种栓塞材料各有其优缺点,应根据病变特点选择合适的材料。栓塞术后的cAVM陀螺旋转式60钴放射治疗剂量常从三方面综合制定[9]:(1)参考脑cAVM陀螺旋转式60钴放射治疗标准剂量;(2)cAVM部位;(3)根据Logistic回归方程,预测与脑cAVM体积相对应的、照射可能诱发永久性神经并发症的危险率为参照剂量。
另外,栓塞cAVM的相关的动脉瘤和瘘口是巨大cAVM栓塞治疗的目的和关键[10],这些结构常常是cAVM出血的因素,先处理地这些cAVM结构中的薄弱点,再行陀螺旋转式60钴放射治疗较为严谨。本组1例合并瘘口高流量的巨大cAVM(图1～2),因栓塞术中出血,仅栓塞部分畸形血管团,未栓塞瘘口,栓塞术后陀螺旋转式60钴放射治疗后3年复查造影见襻状结构cAVM大部分闭塞,但瘘口依旧存在,且较治疗前有扩大(图3～4)。本研究认为栓塞治疗时应首先栓塞瘘口,然后在预防灌注压突破的前提下多栓塞cAVM团,改大体积为小体积,变高流量为低流量,然后行伽玛刀治疗,预后更理想。
图1头颅DSA显示 左侧额、顶叶巨大cAVM栓塞前正位片图2头颅DSA显示 左侧额、顶叶巨大cAVM栓塞后正位片,残留瘘口图3头颅DSA显示 左侧额、顶叶巨大cAVM栓塞前侧位片图4头颅DSA显示 左侧额、顶叶巨大cAVM栓塞后侧位片,残留瘘口
总之,对于巨大cAVM采用综合治疗所占的地位愈发重要, 至于是采用栓塞后放射治疗或手术治疗,应该根据病变特点选择最佳的方案,随着导管和栓塞材料的不断改进及栓塞技术的不断提高,陀螺旋转式60钴放射治疗的放射更定位加准确定位,放射剂量的不断优化对于巨大cAVM 治疗结合两种方法的优势具有良好的发展前景。