《卒中与神经疾病》杂志  2016年03期 170-173   出版日期：2016-06-24   ISSN:1007-0478   CN:42-1402/R
 无创机械通气在重症肌无力危象治疗中的疗效


 重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种由机体产生的抗乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholine receptor antibody, AchR-ab)或肌肉特异性酪胺酸激酶抗体(muscle-specific kinase antibody, MuSK-ab)等介导的神经-肌肉接头传递障碍性自身免疫性疾病[1]。肌无力症状常呈波动性,病情严重者可出现肌无力危象,表现为呼吸困难、咳嗽咳痰无力,甚至呼吸衰竭和死亡,这类患者常常需要呼吸机辅助。
目前对肌无力危象的处理多采用气管插管、气管切开并予呼吸机辅助呼吸来改善通气功能。然而传统建立人工气道的方法并发症较多,并明显增加呼吸机相关性肺炎的发生率[2-3],且这些感染病原体多为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)或不动杆菌等多重耐药菌,治疗上极为困难。同时长期使用呼吸机的患者可导致呼吸机依赖甚至呼吸肌萎缩[2-3],使这部分患者脱机困难。本研究应用双水平气道正压通气(Bi-Level Positive Airway Pressure, BiPAP)治疗重症肌无力所致急性呼吸衰竭,并观察其疗效,研究其治疗价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究收集华中科技大学同济医学院附属同济医院2011-2013年收治并符合重症肌无力危象诊断的患者。入选标准:年龄18-65岁,根据临床表现、新斯的明试验和肌电图诊断为MG全身型,且根据美国重症肌无力临床分型为IVb型,并排除合并其他心肺疾病引起呼吸衰竭的病例,如合并慢性阻塞性肺病或重症肺部感染的 MG患者,并签属知情同意书。共入选患者23例,其中男9例,女14例,平均年龄41±15岁,住院期间均有使用BiPAP无创呼吸机。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 所有患者均应用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、解痉、平喘、祛痰、抗感染、营养支持治疗。溴化吡啶斯的明平均用量为271.3 mg/d,糖皮质激素为地塞米松针10 mg/d或醋酸泼尼松片60 mg/d,无创通气治疗期间有1例行血浆置换,3例使用丙种球蛋白。
1.2.2 无创机械通气指证 动脉血气分析均发现异常(PaO2<70 mmHg 伴或不伴PaCO2>45 mmHg),
1.2.3 观察指标 患者 BiPAP 治疗前、治疗后2 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血气分析数据(pH 值、PO2、PCO2)及治疗2周后症状改善情况(quantitive myasthenia gravis score, QMG评分)。
1.2.4 BiPAP 治疗失败指证 持续使用 BiPAP 治疗1 h(最大压力支持≥12 mmH2O), 但血液动力学仍无改善甚至恶化、换气 / 通气指标恶化( PaO2<70 mmHg或PaCO2>50 mmHg); 患者不能耐受和配合 BiPAP; 昏迷和意识障碍,需行有创正压机械通气。
1.2.5 呼吸机和检测设备 BiPAP 呼吸机为 Bespironic 公司的BiPAP vision 型, 口鼻面罩连接。使用自主触发模式(触发敏感度-2 cmH2O),初始呼气末正压设定为4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),根据情况增高到6～8 cmH2O,初始支持压力6～8 cmH2O,然后以每次2 cmH2O,逐渐递增到通气明显改善(最短时间间隔5～6 min),并从口鼻罩中持续给氧,维持动脉血氧饱和度(SaO2)>90%。血气分析仪: RadiometerABL700型。呼吸及心率测定使用 GE Dash300 监测仪测定。
1.2.6 统计学处理 所有数据采用均数±标准差((-overx)&#177;s)表示,并使用SPSS 13.0统计软件对数据进行配对t检验, 显著性指标:P<0.05。
2 结 果
23例患者中有18例顺利完成了无创机械通气

表1 应用BiPAP治疗前后各指标的变化
时间 HR(次/min)RR(次/min)PH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)QMG治疗前 108.7±17.6 25.8±5.3 7.31±0.04 58.7±13.3 53.8±7.8 17.94±2.07治疗2 h 83.4±15.9* 21.1±4.9# 7.36±0.04* 83.4±15.7* 38.6±7.0* 10.06±2.71*△
注:与治疗前相比,*P<0.01,#P<0.05
△ 为治疗2周后; QMG评分为美国重症肌无力协会(Myasthenia Gravis Foundation of America,MGFA)提出的定量重症肌无力评分(Quantitive Myasthenia Gravis score) [4]

治疗,治疗2 h患者HR、RR、pH、PaO2、PaCO2均明显改善,治疗2周后肌无力症状也有较为明显的改善(表1)。23例患者中有4例患者因病情持续加重,血氧饱合度未改善,心率和呼吸频率持续加快而改为气管插管有创机械通气治疗。1例患者因不能耐受和适应BiPAP治疗而要求使用有创机械通气。
从图1～3可以更直观看出患者BiPAP治疗前后上述各项指标的变化。从患者的一般情况来看,图1示心率和呼吸频率在治疗前后均有明显下降,其中以心率下降最为显著(P<0.01); 图2显示治疗前后动脉血pH值和O2、CO2分压治疗前后有明显变化(P<0.01)。治疗后pH值从治疗前的7.31升至7.36,O2分压升高至83.4 mmHg,CO2分压下降至38.6。在2周后QMG评分中,BiPAP治疗后评分明显下降(图3)(P<0.01),减分达7以上。
图1患者一般情况变化

图2患者血气变化

3 讨 论
目前对处于肌无力危象或有呼吸障碍的MG患者多采用气管插管、呼吸机辅助呼吸的方式来改善通气功能,然而传统经口建立人工气道的方法并
图3患者MG评分
发症较多,有报道称插管后肺部感染率高达23.3%-42%[5],呼吸机相关性肺炎发生率为46%-91%[6-7],而这些感染病原体多为多重耐药菌,治疗极为困难,同时长期使用呼吸机的患者可导致呼吸机依赖甚至呼吸肌萎缩[6-7],给脱机和拔管带来极大的难度,除此之外插管后患者心理及身体上承受巨大的压力,常常表情痛苦,神情焦虑,彻夜难眠,更是不利于患者病情的恢复,延长了住院时间,增加了治疗的费用。
无创性通气(noinvasive ventilation NIV)是指不经人工气道(气管插管和切开)进行的通气,包括正压和负压通气。近十年来NIV在呼吸治疗领域得到了迅速的广泛性应用。临床应用范畴(I,Ⅱ呼衰)和作用机制和生理学的研究也迅速提高。BiPAP是临床上较为常用的NIV方式。工作原理为在吸气时相加用较大正压帮助克服气道阻力,有效减少患者呼吸做功,而呼气时相给予较小的正压防止下呼吸道和肺泡塌陷,能较快的排出肺泡中的CO2,对于呼吸衰竭(尤其是2型呼衰)有显著的疗效,而肌无力危象时多由于呼吸肌无力,出现以低氧和CO2潴留同时发生的2型呼衰。理论上BiPAP对改善肌无力危象患者的呼吸功能是有效的,且已证明该方法在治疗慢性神经肌肉疾病引起的慢性呼吸衰竭有效.
BiPAP设备体积小,维护方便,购置费用低。国内报道研究表明双水平气道内正压通气(BiPAP)在临床上主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)的患者,可以改善睡眠时患者肺部的通气功能,提高动脉血氧饱合度,从而消除白天过度睡眠的症状。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者,BiPAP也有一定的治疗作用。
国外已有报道证实治疗慢性神经肌肉疾病如肌萎缩侧索硬化(ALS),Duchenne肌营养不良引起的慢性呼吸衰竭证明有效[8]。而对于将BiPAP应用于MG危象或濒临危象的患者治疗的研究国内外报道不多。并且由于观察侧重点不一样。研究结果分歧较大[9-10]。对于BiPAP治疗MG引起的急性呼吸衰竭的可行性和有效性亟待进一步临床研究证实[11]。
本研究我们观察到对于出现肌无力危象的患者可以首先采用BiPAP治疗,等待激素、免疫球蛋白治疗等免疫治疗疗效的出现,大部分危象患者可以避免气管插管。血气分析数据显示在BiPAP在治疗肌无力危象中2h就可以显现治疗低氧血症、高碳酸血症的疗效。对于重症肌无力危象患者早期进行BiPAP治疗均采用口鼻面罩。口鼻面罩优点是通气效果好,连接可靠漏气少,触发灵敏轻松。缺点是交流和进食困难,但是相对于经口建立人工气道来说,减少了口咽部异物感,不影响患者吞咽,患者更容易接受一些,同时也减少了口咽部细菌经气管插管进入气道造成肺部感染的机会。
本研究肯定了BiPAP在MG危象患者中的治疗价值,在出现肌无力危象或危象早期行BiPAP治疗,可显著改善患者的呼吸功能和氧合,这样可以减少建立人工气道和肺部感染的机率,但尚需进一步大规模临床研究来明确其疗效。但是对于BiPAP治疗无效或患者肌无力危象进行性加重的患者,应及时建立人工气道并呼吸机辅助呼吸。