《卒中与神经疾病》杂志 2016年02期
91-93
出版日期：2016-04-26
ISSN:1007-0478
CN:42-1402/R
脑出血后发生迟发性脑水肿的相关危险因素分析
众所周知,脑出血后大部分患者的水肿期会在1周左右逐步消退,但是,有一部分患者在脑出血2周后脑水肿未见消退,甚至逐渐加重,临床上称之为迟发性脑水肿[1]。其出现往往是病情加重、神经功能恶化的重要影响因素,很大程度上决定着患者的预后。由于迟发性脑水肿发生具体原因尚未明确,且发生较为隐匿,因此只有正确分析与之相关的危险因素、及时地采取临床干预,才能更好地降低患者死亡率,提高患者的生活质量。本研究回顾性分析本院2012年7月～2014年6月158例非手术治疗的脑出血患者的临床资料,对迟发性脑水肿的临床危险因素进行分析,为临床治疗提供一定的理论参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取本院神经内科2012年7月～2014年6月收治的158例脑出血患者,具体纳入标准如下:(1)患者在发病24 h内入院,并经颅脑CT检查确诊;(2)患者入院前未经任何治疗,总住院时间超过2周;(3)排除因颅内血管畸形或肿瘤、凝血功能障碍等继发性出血患者,以及合并严重心、肝、肾功能衰竭等其他严重疾病的患者。患者入院后分别于第3,7及14天复查颅脑CT,依据检查将病人患者分为观察组和对照组,即迟发性脑水肿组和非迟发性脑水肿组,其中观察组73例,男54例,女29例,年龄(52～70岁),平均年龄(61.2±8.3)岁; 对照组85例,男61例,女24例,年龄(56～72岁),平均年龄(63.7±7.1)岁。排除因颅内血管畸形或肿瘤、凝血功能障碍等继发性出血患者以及合并严重心、肝、肾功能等其他严重疾病患者。 1.2 观察指标收集所有患者的年龄、性别、既往病史和血压水平,并于入院当天对所有患者完成美国国立卫生研究卒中量表(the national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分。常规实验室检查包括血糖、纤维蛋白原和基质金属蛋白酶9(Matrix metalloproteinases 9,MMP-9)等指标。分析患者CT变现,根据多田公式计算脑出血量和脑水肿的体积。 1.3 统计学分析采用SPSS 17.0,计量资料以((-overx)±s)表示,单因素分析采用t 检验或卡方检验,多因素分析用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 影响脑出血后发生迟发性脑水肿的相关危险因素单因素分析表明,影响脑出血后迟发性脑水肿发生的相关危险因素分别是患者的年龄、高血压病史、吸烟史、NIHSS评分、血糖、纤维蛋白原、MMP-9和出血量等因素(表1)。 2.2 影响脑出血后发生迟发性脑水肿的独立危险因素将上述单因素分析具有统计学意义的危险指标再次进行多因素Logistical回归分析表明,纤维蛋白原,MMP-9,NIHSS评分,血糖水平及出血量是脑出血后发生迟发性脑水肿的独立危险因素(表2)。表1影响脑出血后发生迟发性脑水肿的相关危险因素比较观察指标 观察组 对照组 P性别(例)73 85 >0.05 男 54 61 女 29 24 年龄(岁)61.2±8.3 63.7±7.1 <0.05高血压病史(例)67 78 <0.05心脏病史(例)59 73 >0.05糖尿病史(例)36 40 >0.05高脂血症史(例)14 22 >0.05脑卒中病史史(例)7 9 >0.05饮酒史史(例)10 13 >0.05吸烟史史(例)25 29 <0.05NIHSS评分(分)12.16±2.31 11.82±3.46 <0.05血糖(mmol/L)7.4±1.8 6.7±1.5 <0.05纤维蛋白原(g/L)3.3±0.6 3.1±0.5 <0.05MMP-9(mg/L)198±47 121±29 <0.05出血量 15.1±3.5 11.7±2.8 <0.05 表2影响脑出血后发生迟发性脑水肿的多因素Logistical回归分析自变量 B OR 95%CI P年龄 0.008 1.021 0.032±0.998 0.856高血压病史 0.007 1.001 0.867±1.157 0.985吸烟史 0.002 1.002 0.998±1.006 0.225NIHSS评分 0.084 1.068 0.962±1.2300 0.018血糖 0.044 1.035 1.007±1.085 0.021纤维蛋白原 0.558 1.748 1.108±2.756 0.036MMP-9 1.128 5.137 1.027±1.259 0.003出血量 0.781 2.014 1.000±1.002 0.028 3 讨 论脑出血是临床上的常见病,具有较高的致死率和致残率,除了脑出血后血肿直接破坏周边的脑细胞和本身的占位效应外,继发于血肿的脑水肿可加剧脑出血的占位性效应,加剧患者的脑循环和代谢障碍,加重患者的病情,特别是发病隐匿的迟发性脑水肿[2]。目前的研究表明脑出血后迟发性脑水肿可能与凝血纤溶系统亢进、周围组织的缺血-再灌注损伤、血脑屏障破坏、血肿释放毒性物质、不恰当的临床治疗等因素相关[3,4]。黄园园等[3]研究也认为持续性的纤维蛋白原水平升高可作为临床上提示迟发性脑水肿发生的强效预警因子,能够帮助临床医生及早做出判断。过高的纤维蛋白原水平不仅影响红细胞可塑变形能力,加重红细胞破坏,而且使血液处于高凝状态,继发凝血与纤溶系统,引起迟发性脑水肿的发生。临床上通过使用纤溶酶原激活剂溶解纤维蛋白性血栓,降解纤维蛋白原,能够有效地减轻迟发性脑水肿的带来的危害[5]。 MMP-9是基质蛋白酶家族中与脑血管关系最为密切的成员之一,被激活后可降解脑血管基膜成分,增大血脑屏障的通透性,加重脑水肿的发生。多项动物实验模型也证实了MMP-9的高表达加剧血脑屏障破坏,促使脑水肿的发生; 敲除小鼠的MMP或使用MMP抑制剂能够达到减轻脑水肿的目的[6,7]。顾双双等[8]研究表明MMP-9水平是脑出血后迟发性脑水肿形成的独立危险因素,入院时过高的MMP-9水平提示患者发生迟发性脑水肿的风险较高。 NIHSS评分是临床上信度和效度较高的评价急性脑卒中患者神经功能缺损程度的量表。研究表明NIHSS水平能强烈预测脑卒中后1周及3个月的治疗效果,当评分≤3分时大部分患者发病3月后预后良好; 而当评分≥15分时仅有极少数患者预后良好[9]。本研究表明,NIHSS评分的高低亦是脑出血后迟发性脑水肿形成的独立危险因素,这一点与顾双双等的研究一致。脑出血患者常合并应激性血糖升高,高血糖不仅加重患者的病情,而且不利于患者神经功能的恢复。血肿周围的脑组织血流量下降,引起出血周围组织缺血缺氧,乳酸大量堆积,可使脑水肿加重。大量的动物实验已经证明脑出血后高血糖可因能量代谢障碍而加重脑水肿[10]。本研究结果也证明了这一点。脑出血后的血肿形成一定引起颅内占位效应,血肿越大,占位越明显,周围的脑水肿程度与继发性神经损伤也就越重。出血量每增加10ml,迟发性脑水肿发生的可能性会以2.254的比率递增。此外,血红蛋白可诱导氮氧化合酶产生氧自由基,破坏血脑屏障,引起迟发性脑水肿[11]。综上所述,脑出血后迟发性脑水肿的发生隐匿往往出现在患者病情缓解后,不易被临床医生及早发现,严重影响患者的预后。因此,只有高度重视纤维蛋白原,MMP-9,NIHSS评分,血糖水平及出血量等易引发迟发性脑水肿的独立危险因素,积极、有效、正确的临床干预,才能提高脑出血患者的临床预后。