《卒中与神经疾病》杂志 2016年02期
110-113
出版日期：2016-04-26
ISSN:1007-0478
CN:42-1402/R
影响急性脑梗死出血性转化的危险因素
出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)指急性脑缺血灶恢复灌流后发生的脑内出血,是脑梗死的一个常见并发症[1],病死率和致残率较高。为了解影响急性脑梗死出血性转化的危险因素,本研究对2012年1月～2015年1月在我院住院诊断为急性脑梗死的患者进行了回顾性分析,现报道如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象研究对象为2012年1月～2015年1月在湖北省恩施州利川市人民医院神经内科就诊的急性脑梗死患者。纳入标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的标准;(2)CT检查排除了脑出血和蛛网膜下腔出血;(3)发病48h内;(4)发病后10d内行CT复查。排除标准:(1)凝血功能和血小板计数异常;(2)病情严重不能耐受检查或者拒绝CT复查。 1.2 观察指标收集住院患者的临床及实验室检查资料,包括年龄、性别、有无高血压病、高脂血症、糖尿病、房颤、缺血性脑卒中或TIA病史以及吸烟、饮酒史,入院前是否使用过抗血小板聚集、抗凝和降脂药物,入院时的血压、血糖、血脂、心电图等检查以及入院时头颅CT及入院后10 d内的头颅CT复查。指标定义:高血压病指患者收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg; 糖尿病指曾明确诊断为糖尿病或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L; 高脂血症指总胆固醇>6.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L和/或甘油三脂(TG)>2.3 mmol/L; 房颤指24 h心电图监测发现房颤或有明确房颤病史者。 1.3 脑梗死分型根据TOAST标准分型[2],将脑梗死患者分为大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、其他明确原因的脑梗死和不明原因性脑梗死。 1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件包。计量资料以均数±标准差((-overx)±s)表示,组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验,如样本量较小则采用Fisher精确概率法。以HT作为应变量,可能影响其发生的因素作为自变量,进行多变量logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结 果 356例患者符合纳入标准,其中5例凝血功能异常,1例血小板计数异常,11例病情严重不能耐受检查,3例拒绝CT复查。最终纳入研究对象345例,其中男205例,女140例,年龄37～75岁,平均年龄(62.1±9.6)岁。其中大动脉粥样硬化性脑梗死79例(22.9%),心源性脑栓塞43例(12.5%),小动脉闭塞性脑梗死192例(55.7%),不明原因性脑梗死27例(7.8%),其他明确原因的脑梗死4例(0.12%)。101例CT复查发现HT,发生率为29.3%。按欧洲急性脑梗死卒中协作研究Ⅱ的标准,92例为出血性梗死(91%),其中76例梗死边缘点状出血(75.2%),16例为梗死区内融合多个点状出血(15.8%),9例(8.9%)是脑实质血肿,1例血肿>梗死灶面积30%(表1)。从脑梗死的危险因素来看,出血性转化组的年龄、脑梗死体积、脑卒中史或TIA史、高血压病、糖尿病、抗凝药和房颤的比例均显著高于非出血性转化组(P<0.05),而2组抗血小板聚集药、他汀类、高脂血症史、吸烟或饮酒史无明显统计学差异(P>0.05)。从脑卒中的亚型来看,小动脉闭塞性脑梗死的出血性转化发生率低于其他脑梗死亚型(P=0.032),心源性脑栓塞的出血性转化发生率高于其他卒中亚型(P=0.000)。以出血性转化组为应变量,以表1～4中P<0.05的变量为自变量进行的多变量logistic回归分析显示,年龄(OR=1.168,95%CI=1.059～3.412; P=0.021)、脑梗死体积(OR=3.461,95%C1=1.317～6.270; P=0.044)和房颤(OR=1.284,95%C1=1.117～2.903; P=0.015)为出血性转化的独立危险因素(表1～4)。表1出血性转化组与非出血性转化组的基线资料比较变量 出血性转化组 (n=101)非出血性转化组 (n=244)t或X22 P年龄((-overx)±s岁)62.2±7.4 60.1±8.3 2.010 0.052男性(n,%)57(56.4)177(72.5)2.755 0.097高血压病史(n,%)59(58.4)75(30.7)7.228 0.007糖尿病史(n,%)30(29.7)16(6.6)9.293 0.002高脂血症史(n,%)27(26.7)28(11.5)0.643 0.056吸烟史(n,%)27(26.7)51(20.9)0.376 0.540饮酒史(n,%)24(23.7)23(9.4)0.232 0.630房颤史(n,%)36(35.6)8(3.3)18.128 0.000脑卒中或TIA史(n,%)12(11.9)28(11.5)0.005 0.944收缩压((-overx)±s,mmHg)146.5±7.7 150.0±14.0 1.268 0.208舒张压((-overx)±s,mmHg)84.4±7.18 85.1±8.4 0.543 0.589TC((-overx)±s,mmol/L)4.47±1.46 4.86±1.38 1.360 0.177TG((-overx)±s,mmol/L)3.18±0.76 3.38±0.79 1.265 0.209HDL-C((-overx)±s,mmol/L)1.38±0.09 1.37±0.08 0.045 0.650LDL-C((-overx)±s,mmol/L)2.93±0.58 3.24±0.90 1.323 0.189FPG((-overx)±s,mmol/L)6.56±1.28 6.64±1.26 0.32l 0.794 表2脑梗死分型(n,%) 变量 出血性转化组 (n=101)非出血性转化组 (n=244)P大动脉粥样硬化性脑梗死 24(23.8)55(22.5)1.000小动脉闭塞性脑梗死 39(38.6)153(62.7)0.032心源性脑栓塞 35(34.6)8(3.2)0.000其他明确原因脑梗死 0(0.0)4(1.6)1.000原因不明性脑梗死 3(2.9)24(9.8)0.415 表3梗死灶部位(n,%) 变量 出血性转化组 (n=101)非出血性转化组 (n=244)t或X22 P皮质 65(64.3)150(61.5)皮质下 36(35.6)94(38.57)梗死体积 ((-overx)±s,cm3)3.88±2.20 1.96±1.37 5.267 0.001入院时NIHSS评分 ((-overx)±s,分)9.12±4.06 9.26±3.53 0.177 0.106 表4使用药物(n,%) 变量 出血性转化组 (n=101)非出血性转化组 (n=244)t或X22 P抗凝药 17(16.8)16(0.66)2.949 0.006抗血小板聚集药 73(72.7)200(82.0)1.014 0.314他汀类药物 9(8.9)28(11.5)0.143 0.705 注:HT为出血转化; TIA为短暂性脑缺血发作; TC为总胆固醇; TG为甘油三脂; HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇; LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇; FPG为空腹血糖; NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。 3 讨 论 20世纪50年代Fisher和Adams提出了出血性转化这个概念,但当时临床诊断困难,只能通过尸检确诊。随着影像学的发展,现在临床诊断已非常容易。欧洲急性脑卒中协作研究Ⅱ[3]根据CT上出血的表现将出血性转化分为出血性梗死(hemorrhagic infarction)和脑实质血肿(parenchymal hemorrhage)两种; 根据CT上出血灶的部位出血性梗死可再分为梗死边缘点状出血和梗死区内融合多个点状出血两种; 根据CT上出血量的多少将脑实质血肿分为血肿面积<30%梗死灶面积并有轻微占位效应的出血和血肿面积>30%梗死灶面积并具有明显占位效应或是远离梗死灶的出血。其发生率不清楚,文献报道为0.6% ～85%[4]。文献报道年龄、高血压病史、糖尿病史、房颤史、抗凝和抗血小板聚集药物、脑梗死面积、血小板数量是急性脑梗死出血转化的主要危险因素[5-10]。本研究结果来看出血性转化与患者年龄、脑梗死体积、脑卒中史或TIA史、抗凝药、高血压病史、糖尿病史和房颤史有关,而与抗血小板聚集药、他汀类、高血脂史、吸烟或饮酒史无关,但多变量logistic归分析表明出血性转化的独立危险因素只有年龄、脑梗死体积和房颤。年龄越大、脑梗死体积越大,临床上发生出血性转化的风险越大,且房颤引起的脑栓塞比其他原因引起的脑梗死出血性转化的风险大。出血性转化最大的风险是加重脑梗死的临床症状,从本研究结果来看,按欧洲急性脑卒中协作研究Ⅱ的分型,绝大多数出血性梗死不会加重临床症状,特别是梗死边缘点状出血,往往是在CT复查时才知道是出血性转化,而脑实质血肿会加重临床症状,特别是血肿面积>30%梗死灶面积时。本研究中出血性转化发生率为29.3%(101/345),出血性转化患者中91%(92/101)是出血性梗死,其中梗死边缘点状出血占75.2%(76/101),梗死区内融合的多个点状出血占15.8%(16/101),所有梗死边缘点状出血患者在CT发现出血性转化前后NIHSS评分没有改变,1例梗死区内融合的多个点状出血患者在CT发现出血性转化前NIHSS评分增加了3分; 脑实质血肿占8.9%(9/101),仅1例血肿面积>梗死灶面积30%,所有患者在CT发现出血性转化前NIHSS评分都有增加,但只有血肿面积积>30%梗死灶面积的1例患者临床症状明显加重,CT可见明显占位效应,且有中线结构明显移位,行血肿穿刺引流后仍没能挽救患者生命。这表明出血性转化并不凶险,90%的出血性转化的临床症状不会加重,只有临床症状加重的患者才需要复查CT,只有CT发现血肿面积积>30%梗死灶面积的患者才需要特殊处理。出血性转化是急性脑梗死的一种常见并发症,其独立危险因素包括年龄、梗死体积和房颤。绝大多数出血转化不会加重临床症状,特别是梗死边缘点状出血患者,临床症状加重的患者主要是脑实质血肿型,但只要血肿体积不超过梗死灶面积的30%也不会危及患者生命。