多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是中枢神经系统的脱髓鞘性疾病,其确切的病因以及发病机制尚不清楚。维生素D3是一种类固醇衍生物,其通过与特异性核受体结合在钙磷代谢、骨质形成与矿化中发挥重要作用。除此之外,大量证据表明维生素D3具有免疫调节作用,维生素D3能调节天然免疫与获得性免疫,有效抑制自身免疫反应。流行病学调查发现,维生素D3缺乏与多种疾病相关,维生素D3缺乏与自身免疫性疾病的关系在多发性硬化和类风湿性关节炎中得到证实。本研究在常规治疗复发性多发性硬化的基础上添加维生素D3,其临床疗效明显提高,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有受试者为2013年10月～2015年5月于广州军区广州总医院、南方医科大学中西医结合医院神经内科、康复科住院或门诊的缓解复发型MS(RRMS)患者,共计50例,其中男女各25例。纳入标准:年龄≥18岁; 病程≤3年; 符合McDonald Criteria(2005)诊断标准。排除标准:入组前12月接受干扰素系统治疗,淋巴辐射、环磷酰胺、其他免疫调节或免疫抑制治疗<sup>[6]</sup>。将符合纳入标准及排除标准的受试者按1:1比例随机分成维生素D<sub>3</sub>组和激素组,每组各25例。激素组以及维生素D<sub>3</sub>组治疗前患者年龄、病程、性别、NIHSS评分比较无统计学差异(<i>P</i>>0.05)(表1)。
表1 2组治疗前一般资料比较
组别 例数 年龄 F/M 病程 NIHSS评分激素组 25 32.73±6.81 12/13 1.78±0.49 17.04±3.64维生素D<sub>3</sub>组 25 32.69±6.01 13/12 1.62±0.55 16.84±3.49
1.2 方法
1.2.1 药物治疗
激素组<sup>[1]</sup>:从1000 mg/d开始,静脉滴注3～4 h,连续静滴5 d,然后改用500 mg/d静滴,连续静滴3 d,此后剂量阶梯依次减半,每个剂量用3 d,至120 mg以下,可改为口服80 mg,1次/d,每个剂量3 d,继续阶梯依次减半,直至减停,原则上总疗程不超过4周; 维生素D3组<sup>[2]</sup>:予MS患者与激素组相同的治疗手段,并在此基础上加用骨化三醇胶丸(每粒0.25 μg)口服,1次/d,1粒/次,疗程6个月。
1.2.2 观察指标
治疗评估点选择在治疗前及治疗后。①免疫指标检测:外周血T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+、T1辅助细胞(Th1)、T1辅助细胞(Th2); ②美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分; ③治疗期间观察药物的安全性及副作用。
1.2.3 统计学处理
计数资料用卡方检验; 计量资料用<i>t</i>检验,每组治疗前后比较用配对<i>t</i>检验,2组治疗前、治疗后比较用成组<i>t</i>检验; 等级资料用Ridit检验。影响因素分析用多元分析。采用均在SPSS18.0统计软件包,以<i>P</i><0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2组随诊患者见激素相关副作用:肥胖(激素组8例、维生素D<sub>3</sub>组6例),胃痛及不适(激素组2例、维生素D<sub>3</sub>组3例),肝功能异常(激素组2例、维生素D<sub>3</sub>组2例)。未发现维生素D<sub>3</sub>如头痛、头昏、高钙、肾结石等相关副作用。
检测治疗前后所有受试者外周血T细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+、Th1、Th2治疗前后值,激素组及维生素D<sub>3</sub>组在治疗前2组比较无明显差异(<i>P</i>>0.05); 2组治疗后CD4+及Th1较治疗前均能明显降低(<i>P</i><0.05),且维生素D<sub>3</sub>组差异程度优于激素组(<i>P</i><0.05); 在改善CD8+、CD4+/ CD8+、Th2方面2组治疗前后差异无统计学意义(<i>P</i>>0.05),2组间比较差异无统计学意义(<i>P</i>>0.05)(表2～6)。
治疗前NIHSS评分,激素组为17.04±3.64,维生素D<sub>3</sub>组为16.84±3.49,2组比较差异无统计学意义((<i>P</i>>0.05); 治疗后激素组为12.73±3.71,维生素D<sub>3</sub>组为7.04±3.51,两组比较差异有统计学意义(<i>P</i><0.05)(表7)。
表2 治疗前后血CD4+数变化
组别 例数 CD4+数治疗前 治疗后激素组 25 36.10±7.82 32.02±8.31<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 35.31±8.51 28.36±7.75<sup>#*</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i><0.05; 与激素组治疗后比较,<sup>*</sup><i>P</i><0.05
表3 治疗前后血CD8+数变化
组别 例数 CD8+数治疗前 治疗后激素组 25 30.53±7.93 26.31±8.82<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 29.37±8.31 24.96±8.37<sup>#*</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i>>0.05; 与激素组治疗后比较,<sup>*</sup><i>P</i><0.05
表4 治疗前后血CD4+/CD8+变化
组别 例数 CD4+/CD8+治疗前 治疗后激素组 25 5.01±3.02 2.04±2.63<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 4.48±2.46 1.89±2.01<sup>#</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i>>0.05
表5 治疗前后血Th1数变化
组别 例数 Th1数治疗前 治疗后激素组 25 21.63±9.95 13.26±4.71<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 20.32±10.15 9.06±4.34<sup>#*</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i><0.05; 与激素组治疗后比较,<sup>*</sup><i>P</i><0.05
表6 治疗前后血Th2数变化
组别 例数 Th2数治疗前 治疗后激素组 25 1.78±1.17 1.94±0.83<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 1.61±0.54 2.86±0.91<sup>#</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i>>0.05
表7 治疗前后NIHSS评分(分)
组别 例数 NIHSS评分治疗前 治疗后激素组 25 17.04±3.64 12.73±3.71<sup>#</sup>维生素D<sub>3</sub>组 25 16.84±3.49 7.04±3.51<sup>#*</sup>
注:与同组治疗前比较,<sup>#</sup><i>P</i><0.05; 与激素组治疗后比较,<sup>*</sup><i>P</i><0.05
3 讨 论
MS是临床治疗较为棘手的一种中枢神经系统的脱髓鞘性疾病,目前对于该病的治疗主要以抗炎及调节免疫为主,现代医学也在积极地寻求更加有效且安全的治疗手段。关于MS病因及发病机制仍未明确,目前多数研究表明其病因与遗传因素、病毒感染、环境因素、内分泌、年龄、情绪波动等因素有关,其发病机制方面的研究证实CD4+与CD8+细胞在MS的发病和疾病进程中起着致病性的作用<sup>[3]</sup>。Waldmann等<sup>[4]</sup>研究表明若及时清除血液中的CD4+T细胞可以防止MS患者病情的复发,并对急性期MS起治疗作用。Th1及 Th2是CD4+T细胞的2个亚型,在MS急性期观察这2个亚型发现Th1显著性增加,而Th2的数量却很少,若在发病期间予以β干扰素治疗则2个亚型细胞因子的分泌情况则正好相反<sup>[5]</sup>,疾病的缓解期亦是如此,说明Th1型细胞因子可加重MS的病情,而Th2型细胞因子则对MS起保护作用,有助于病情的康复。在MS的不同进展阶段均能在病灶部位发现大量的CD8+T细胞浸润<sup>[6]</sup>,CD8+T细胞能特异性杀伤靶细胞,诱导并参与自身免疫性脑脊髓炎(EAE)的发生、发展过程,并且能够分泌大量的炎症因子,参与MS的发病及病情进展。本研究选择以上这些T细胞亚型作为观察指标以判断实验方案中添加维生素D3的治疗效果。
维生素D<sub>3</sub>是人体所需要的一种营养物质,其传统的主要生理学功能是调节体内钙磷平衡,随着对其深入的认识,维生素D<sub>3</sub>近年还被发现其对细胞免疫有重要作用<sup>[7-8]</sup>。免疫细胞存在维生素D受体(VDR),维生素D<sub>3</sub>通过体内代谢活性产物1,25-(OH)<sub>2</sub>D<sub>3</sub>与VDR结合发挥免疫调节作用。1,25-(OH)<sub>2</sub>D<sub>3</sub>除了直接作用于T细胞外,还通过多种机制调节抗原递呈细胞的表型和功能,尤其是树突状细胞<sup>[9]</sup>。1,25-(OH)<sub>2</sub>D<sub>3</sub>只有在和特异受体即VDR结合后才能发挥其大部分生物学效应<sup>[10]</sup>。1,25-(OH)<sub>2</sub>D<sub>3</sub>除可以抑制T细胞活性以外,还对白细胞介素-1、白细胞介素-2、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等细胞因子分泌起抑制作用<sup>[11]</sup>。而这些因子在 Th1、Th2的发生中起着重要作用。动物实验还表明维生素D<sub>3</sub>可以通过免疫抑制作用而完全预防实验性EAE<sup> [12]</sup>,而撤除维生素D<sub>3</sub>则导致EAE进展继续,故认为维生素D<sub>3</sub>的缺乏导致了大鼠对EAE敏感性增加。
本研究结果显示,从表1可见2组患者的年龄、病程、性别和治疗前NIHSS评分基线方面差异无统计学意义。治疗后CD8+、CD4+/ CD8+、Th2数与治疗前比较及治疗后2组间比较差异无统计学意义(<i>P</i>>0.05),治疗后CD4+、Th1、NIHSS评分与治疗前比较及治疗后2组间比较,差异有统计学意义(<i>P</i><0.05)。说明本研究常规激素治疗添加维生素D<sub>3</sub>能有效调节在MS发病及病情进展中起关键作用的T细胞亚群及改善神经功能,可取得较好的临床疗效,拓宽了治疗MS的思路,但需要进一步实验研究其治疗机制。