《卒中与神经疾病》杂志  2016年05期 332-335   出版日期：2016-10-26   ISSN:1007-0478   CN:42-1402/R
急性HICH患者行FVEP ICP监测的临床应用价值


 高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HIGH)是神经内科的常见疾病,其发病率约占脑卒中的20%～30%,脑出血后会形成血肿,压迫脑组织,诱发脑水肿、脑缺血,对周围脑组织造成严重损伤。HIGH常伴有颅内压(Intracranial pressure,ICP)增高,导致水电解质紊乱、脑细胞能力代谢障碍、脑心综合征来加重病情。
闪光视觉诱发电位(Flash visual evoked potenitial,FVEP)是无创ICP监测的方向之一,是视觉电生理检查中技术最为成熟的一种,在各脏器受到闪光刺激后通过光电转化成神经冲动传至大脑皮层,诱发神经细胞体的突触后膜电位去极化,发生电位变化,准确反映ICP水平。本研究对本院神经内科收治的110例HICH患者用FVEP进行ICP监测,并对比存活者与死亡者的ICP水平及ICP与格拉斯哥昏迷评分(GCS)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、FVEP各波潜伏期的关系。
1 对象与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 纳入标准:(1)患者既往具有明确的高血压病史或发病时血压显著升高;(2)入院后经CT、MRI检测患者的血肿部位位于幕上,出血量≥30 mL;(3)患者发病后6 h内入院并接受甘露醇治疗;(4)纳入研究对象的各项临床资料完整。
1.1.2 排除标准:(1)合并肝肾功能严重疾病的患者;(2)缺血性脑卒中患者,入院24 h内死亡的患者;(3)合并颅内血管畸形、肿瘤的患者;(4)既往具有开颅手术史的患者;(5)患者的病历等资料不完整的患者。
1.2 研究对象
选取本院神经内科收治的110例急性HICH患者作为研究对象,根据患者治疗28 d的结局分为存活组87例和死亡组23例。
存活组87例患者,其中男56例、女31例,年龄57～79岁,平均年龄(67.8±6.4)岁,其中合并糖尿病18例、高脂血症29例、心脏病38例,吸烟史34例,发病至入院时间(3.2±1.6)h。死亡组23例患者,其中男16例、女7例,年龄59～79岁,平均年龄(68.7±7.0)岁,其中合并糖尿病7例、高脂血症9例、心脏病11例,吸烟史9例,发病至入院时间(3.4±1.4)h。2组患者的年龄、性别、合并疾病及发病后入院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 ICP监测
所有患者保持平卧,双眼闭合,戴上眼罩,采用重庆海威康公司生产的NIP-310型无创颅内压监测仪ICP水平,银盘葵状电极置于枕骨粗隆3 cm左右两侧的1.5 cm处,将电极放置于前额中部发际处,眉间放置接地电极,且阻抗低于20 KΩ,光源为黄色氖光,闪光频率为1 Hz,脉冲宽度为2 ms,次数为60次。
1.4 观察指标
分别对比2组患者入院后第12、24、48、72 h的ICP值变化情况,对2组患者入院12 h时的ICP值与格拉斯哥昏迷评分(GCS)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、FVEP各波潜伏期(P2、N2、P3、N3)进行相关性分析。
1.5 统计学
数据分析在SAS9.3软件包中处理,正态分布的计量指标采用均数±标准差((-overx)&#177;s)表示,2组间比较采用t假设检验; 百分比资料采用卡方检验; 相关性分析法采用Pearson线性相关分析法; P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患者的出血量等基线资料比较
存活组患者的出血量、血弹值、WBC、中线移位发生率均显著低于死亡组患者(P<0.05)(表1)。
表12组患者的出血量等基线资料比较
组别 n 出血量
(mL)血糖
(mmol/L)WBC
(109/L)中线移位
[例(%)]存活组 87 43.2±8.6* 9.21±2.04* 10.73±2.62* 26(29.89)*死亡组 23 57.4±10.9 10.82±2.76 11.96±3.27 14(60.87)
注:与死亡组比较,*P<0.05
2.2 2组患者的ICP监测
在入院第12、24、48及72 h存活组患者的ICP值均显著低于死亡组患者(P<0.05),存活组患者在入院后24 h ICP值达到高峰,随后呈明显的下降趋势,死亡组患者在入院48 h ICP值达到高峰,随后呈现出小幅度降低趋势(表2)。
表22组患者的ICP监测((-overx)&#177;s,mmH2O)
组别 n 入院第12 h 入院第24 h 入院第48 h 入院第72 h存活组 87 198.3±17.8 204.7±19.2 185.2±15.3* 159.0±14.0*死亡组 23 256.8±23.5 361.9±42.0 366.8±31.4* 320.5±37.4*
注:与入院12 h比较,*P<0.05
2.3 2组患者入院12 h内的GCS、APACHEⅡ评分及FVEP检测
在入院第12 h存活组患者的GCS评分显著高于死亡组患者(P<0.05),APACHEⅡ评分、FVEP各波潜伏期(P2、N2、P3、N3)均显著低于死亡组患者(P<0.05);(表3)。
2.4 2组患者入院12 h内的ICP值与GCS、APACHEⅡ评分及FVEP检测的相关性分析
在入院第12 h,HICH患者的ICP值与GCS评分呈显著负相关(r=-0.572,P<0.05),与APACHEⅡ评分、FVEP各波潜伏期(P2、N2、P3、N3)呈显著正相关(r=0.496,P<0.05)(表4)。
3 讨 论
颅内压(ICP)是神经内科常见的危急重症,也是颅内疾病发展过程中共有的综合病症,尤其是高血压性脑出血(HICH),因长期高血压、脑动脉硬化导致毛细血管或脑内动静脉病变诱发破裂出血所致颅内容积代偿失调[4]。HICH作为高血压病的并发症之一,常发生于50～70岁中老年人群,具有病死率、致残率与复发率较高的特征,患者出现精神萎靡、偏瘫、视力模糊、嗜睡等临床病症,对患者的生命安全造成严重影响[5]。正常人的ICP水平为70～200 mmH2O,若超过200 mmH20,且持续时间高于5 min,则为颅内高压[6]。HIGH患者颅内高压会导致脑组织电生理严重紊乱,对机体各脏器功能的协调能力下降,病情严重时会对全身脏器的生理代谢造成严重影响[7]。临床准确监测患者颅内压水平对病情判断、治疗方案、抢救生命与预后均具有重要的价值[8]。
随着电生理技术的发展,闪光视觉诱发电位(FVEP)能够通过视觉传导通路不同水平记录患者的生物电反应,可以完整地反映出视网膜至枕皮层视通路的过程,当患者ICP升高时,神经元、纤维缺血缺氧、代谢障碍阻碍神经电信号传导,延长PVEP波峰潜伏期[9]。与传统腰椎穿刺测量颅内压、有创颅内压监测相比,FVEP是因弥散非模式闪光刺激外周感觉器官、感觉通路,诱发大脑皮层枕叶产生相对应的电位变化,组成一串阴阳性波,准确评估视觉传导通路受损状况[10]。本研究存活组患者的出血量、血弹值、WBC、中线移位等出血量等基线发生率均显著低于死亡组患者(P<0.05),这表明HIGH患者脑内出血量越少、脑组织受挤压风险越小,血弹值、WBC、中线移位越小,利于保持ICP水平在正常

表3GCS、APACHEⅡ评分及FVEP检测((-overx)&#177;s)
组别 n GCS评
分(分)APACHEⅡ
评分(分)FVEPP2(ms)N2(ms)P3(ms)N3(ms)存活组 87 9.6±3.1* 23.1±3.6* 125.3±9.8* 155.2±10.5* 193.6±15.0* 247.8±21.0*死亡组 23 4.2±1.5 34.7±5.2 134.7±12.0 179.6±14.8 226.1±17.8 265.9±27.1
注:与死亡组比较,*P<0.0

表4ICP值与GCS、APACHEⅡ评分及FVEP
检测的相关性分析
ICP GCS
评分 APACHE
Ⅱ评分 P2 N2 P3 N3r -0.572 0.496 0.382 0.409 0.391 0.427P <0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001
范围内,缓解临床病症,提高预后。本研究发现,在入院第12、24、48及72 h存活组患者的ICP值均显著低于死亡组患者(P<0.05),存活组患者在入院后24 h ICP值达到高峰,随后呈明显的下降趋势,死亡组患者在入院48 h ICP值达到高峰,随后呈现出小幅度降低趋势。这提示用FVEP监测ICP变化具有良好的线性关系,且具有操作简单、无创、监测准确等特征,能够及时掌握HIGH患者颅内压变化状况。GCS与APACHEⅡ具有准确判断疾病发展趋势、为疾病的预后提供较为客观的评估依据,已广泛应用于HIGH患者危重程度的评判标准[11-12]。本研究发现,在入院第12 h存活组患者的GCS评分显著高于死亡组患者,APACHEⅡ评分、FVEP各波潜伏期(P2、N2、P3、N3)均显著低于死亡组患者(P<0.05),这说明FVEP的波潜伏期同颅内压间存在线性关系,通过FVEP技术测量波潜伏期时间,通过换算获得ICP水平,准确反映颅内病变严重程度。本研究还发现,在入院第12 h HICH患者的ICP值与GCS评分呈显著负相关,与APACHEⅡ评分、FVEP各波潜伏期(P2、N2、P3、N3)呈显著正相关(P<0.05),这表明用FVEP进行无创ICP监测与患者脑室内压力相一致,具有良好的相关性,能够准确监测ICP水平,评判脑损伤程度与预后康复效果,为临床治疗HIGH提供可靠依据。
综上所述,通过监测HICH患者的ICP值能够密切反映患者的病情程度、预后情况,对于指导临床治疗具有一定的价值。