《卒中与神经疾病》杂志 2016年05期
355-357
出版日期：2016-10-26
ISSN:1007-0478
CN:42-1402/R
显微血管减压术治疗三叉神经痛术后复发的因素和再手术治疗方法总结
三叉神经痛是临床上较为常见的一种桥小脑角区功能性神经外科疾病,患者典型的临床症状是在三叉神经一支或多支分布区域发生反复发作的、突发性的、尖锐的、休克样疼痛,而长期的三叉神经痛则严重影响到患者的生活质量[1-2]。显微血管减压术是目前临床上用于治疗三叉神经痛较为常用的一种术式,该手术方法通过利用显微外科操作技术将走行于三叉神经、面神经等颅神经根部、并对这些颅神经入(出)脑干区导致病理压迫的血管推移垫开,最终缓解血管对神经的压迫[3]。然而,随着显微血管减压术在临床的广泛应用,发现部分患者术后存在三叉神经痛复发情况,导致需要接受再次的治疗[4]。为进一步探讨显微血管减压术治疗三叉神经痛术后复发的因素和再手术治疗方法,本研究对本院收治的17例术后再复发患者进行了相关手术资料的回顾性研究,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共纳入三叉神经痛显微血管减压术后复发患者17例,均为本院2015年1月～2015年12月收治的病例,其中男10例,女7例; 年龄36～70岁,平均年龄(57.1±10.5)岁; 疼痛部位:左侧11例,右侧6例; II、III支疼痛9例,III支疼痛5例,II支疼痛2例,I支疼痛1例。首次显微血管减压术中责任血管情况:小脑上动脉9例,小脑前下动脉2例,椎动脉1例,单纯岩动脉1例,另有4例患者首次手术于外院进行术中情况不详。首次显微血管减压术后患者疼痛缓解时间4～66个月,平均疼痛缓解(30.1±8.2)个月。
1.2 手术治疗 患者手术在气管内插管全麻状态下实施,手术入路方式均为原手术入路小骨窗开颅手术; 首先将前缘暴露至乙状窦,而上缘暴露至横窦,然后小心打开硬膜,切开呈“上”型; 手术在神经内镜的辅助下进行,在打开硬膜后慢慢释放患者的脑脊液; 手术过程中彻底锐性松解游离三叉神经周围的蛛网膜,在松解蛛网膜的同时通过神经内镜找寻责任血管,并查看三叉神经有无发生推移、扭曲以及压迹现象,同时观察隔离物是否存在脱落、移位等情况; 术中对于发生移位、脱落以及压迫三叉神经的隔离物进行去除,对责任血管实施减压; 若责任血管再次压迫神经根部,考虑进行三叉神经感觉根部分切断术; 对于探查为阴性的患者则实施单纯感觉根部分切断术; 在去除隔离物的同时通过神经内镜观察隔离物与神经、血管是否存在粘连情况; 手术关颅前给予大量生理盐水进行冲洗,注意硬膜的缝合要严密,缝合完毕后使用“骨水泥”对骨孔进行填塞,并采用胶水进行封闭,最后逐层缝合肌肉与皮肤。
2 结 果
2.1 再手术患者术中探查及处理情况分析 17例再复发患者中除1例蛛网膜粘连不甚明显外,其余16例患者均可见到明显的蛛网膜粘连现象。复发原因方面:术中有8例患者可见隔离物出现移位、脱落,导致原责任血压压迫; 有3例患者隔离物移位、脱落导致新的责任血管压迫,分别为小脑上动脉、椎动脉以及岩静脉; 有2例患者蛛网膜粘连使得原责任血管与三叉神经发生捆绑; 有1例患者因隔离物较大导致直接压迫三叉神经; 有1例患者因为蛛网膜粘连增厚牵拉扭曲的三叉神经; 有1例患者出现隔离物被吸收现象; 有1例患者未找到明确的复发因素。
2.2 患者再手术效果分析 17例再复发患者术后面部疼痛完全消失15例,1例面部疼痛较术前明显缓解,1例面部疼痛未见明显改善,手术总有效率达到94.12%。术后对患者进行了平均28.3个月的临床随访,期间有1例患者出现面部麻木,有1例患者出现轻度面瘫,月经过药物干预后患者麻木、面瘫均有所好转。
3 讨 论
临床上治疗三叉神经痛的手术方式较多,常见的包括经皮穿刺射频热凝治疗术、三叉神经感觉根切断术、显微血管减压术等[5]。随着多年的临床应用,目前认为显微血管减压术是治疗三叉神经疼痛最为有效的一种术式。显微血管减压术治疗三叉神经疼痛主要是针对病因进行治疗,并不是采用破坏性的方法治疗[6]。随着医疗水平的不断进步以及显微技术的飞速发展,显微血管减压术在临床治疗三叉神经疼痛方面不断取得更为理想的疗效。有研究报道,显微血管减压术术后三叉神经疼痛治愈率达到83%～98%[7]。与其它手术方法相比,疗效更好。然而,任何一种手术方法均存在一定的不足,显微血管减压术亦是如此。术后三叉神经疼痛复发是该手术较为常见的一种术后并发症。有研究表明,显微血管减压术后1年患者复发率约在14%,随着时间的推移,复发率也以每年2.0%～3.5%的速度增加[8]。对于术后复发的原因,目前认为与多种因素相关,常见的有以下几个方面[9-10]:①蛛网膜粘连。本研究17例患者中有16例存在明显的蛛网膜粘连现象,导致隔离物与三叉神经被“捆绑”在一起,进而压迫三叉神经根,最终引发疼痛; ②隔离物移位、脱落。导致该情况发生的原因主要在于首次手术未有效固定隔离物有关。此外,患者术后体位的变化也可能造成隔离物移位甚至脱落的可能,若出现隔离物移位、脱落,可进一步行三叉神经感觉根切断; ③新的责任血管压迫; ④隔离物大小选择不合适。本研究有1例患者就因为首次手术选择的隔离物较大,导致三叉神经受到压迫; ⑤隔离物材料选择不当。本研究有1例患者出现隔离物被吸收现象,发现其在外院进行手术时隔离物选择了明胶海绵,导致时间长后被机体所吸收; ⑥无明确因素。本研究有1例患者术后复发未找到明确的病因,说明除常见因素外,还有一些目前没有被临床发现的因素亦可能导致三叉神经疼痛的再次发生,这也需要临床研究的进一步深入。
对于术后复发的病例,临床上对于手术方式的选择存在一定的争议。有研究认为显微血管减压术后复发的病例再次手术时还应该选择显微血管减压术[11]。另一些研究则认为,三叉神经感觉根切断术是术后复发患者的首选[12]。本研究认为,虽然蛛网膜粘连是造成患者术后复发的一个重要诱因,但责任血管压迫仍是导致疼痛的主要病因。本研究有14例患者存在血管压迫情况,因此解除血管压迫是手术的主要目的,而显微血管减压术恰恰能够取得较为理想的效果。三叉神经感觉根切断术则属于三叉神经损毁性手术,患者术后可能发生面部麻木等情况,虽然解除了疼痛,但很多患者仍会存在一定的痛苦。在实际操作过程中也需要根据术中探查的情况选择合适的术式。对于存在责任血管压迫的病例,可以直接进行显微血管减压术; 对于隔离物较大压迫三叉神经的病例,应首先取出不合适的隔离物再进行显微血管减压术。总的治疗效果来看,本研究17例患者有16例取得了较好的临床效果,治疗有效率达到94.12%,说明术后复发的患者再次显微血管减压术仍可取得令人满意的效果。
对于术后复发患者的再次手术,往往需要手术医师具有更高的技术能力。此外,还需要术前对患者术后复发的原因进行详细的分析。在手术过程中复发病例往往存在组织结果紊乱、严重蛛网膜粘连等情况,这就要求手术医师必须耐心地进行相关操作。对于复发患者而言,找到复发病因相对首次手术困难,主要原因在于可能存在多个共同导致复发的因素[13]。对于蛛网膜粘连严重的患者,需要进行充分的松解,特别注意隔离物与三叉神经周围蛛网膜发生粘连形成的压迫; 在松解三叉神经周围蛛网膜前就应该评估是否有血管对三叉神经造成压迫,以免责任血管发生移位而遗留责任血管。另外,在责任血管被发现后还应该对三叉神经进行全程探讨,以免遗留责任血管。显微镜虽然能够通过调节角度扩大手术的视野,但是由于手术区域的结构十分复杂,术中不能保证完全没有死角,而通过神经内镜的辅助,则能够有效弥补显微镜的不足[14]。
再次实施显微血管减压术时,若首次使用的隔离物已不能起到良好的减压作用时应及时取出并进行更换。由于隔离物可能与周围蛛网膜出现粘连,因此手术中需要进行彻底的锐性游离。本研究有1例患者术中发现隔离物的质地较硬,且与周围神经纤维粘连明显。经过探查发现隔离物对三叉神经无明显的压迫,因此给予了部分残留。对于术中发现的责任血管,不管是新责任血管还是原责任血管,均需要进行充分的减压。以往减压操作时一般通过隔离物将责任血管与三叉神经隔开,但是这样并不能完全解除局部受到的压迫,很可能出现因隔离物选择或放置不当造成的医源性压迫,所以减压的部位一般选择脑干与血管之间。
临床在追求手术疗效的同时,还应该注意术后并发症的发生。由于三叉神经好发于中老年人群,而患者存在基础疾病多、动脉粥样硬化,甚至脑萎缩等情况,因此手术过程中需要注意慢慢释放脑脊液,以免脑栓塞的发生。有研究表明,岩静脉主干损伤是导致术后复发的一个重要因素,因此手术中应尽量保留岩静脉主干,而对于岩静脉细小的分支则可进行切除处理[15]。手术中在应用脑压板对小脑进行牵拉时,应注意牵拉的方向垂直于神经,以减少神经所受的张力,有利于降低术后面瘫等并发症的发生。再次手术的患者,皮下积液、脑脊液漏的发生率相对于首次手术患者而言有一定程度的升高,因此术后硬膜的严密缝合就显得十分重要。
综上所述,影响三叉神经痛患者实施显微血管减压术后复发的情况较多,但血管压迫是其发生的一个主要病因。再手术仍以显微血管减压术为首选,通过联合神经内镜符合有利于提高手术的疗效及安全性。